Заявка на лечение в Германии

Подайте заявку уже сейчас, и наши высококвалифицированные сотрудники быстро и профессионально подготовят профильную клинику и врача и организуют приглашение от клиники.

Время обработки заявки: от нескольких часов до 2-3-х рабочих дней (в зависимости от сложности запроса). Заполните, пожалуйста, формуляр и мы незамедлительно свяжемся с Вами.

    Анкета пациента выезжающего на лечение в Германию:

    Дата рождения:

    Профессия / место работы:

    Адрес:

    Телефон *:

    Адрес электронной почты *:

    Загранпаспорт

    Гражданство:

    Фамилия и имя в загранпаспорте *:

    Серия:

    Дата выдачи:

    Действителен до:

    Кем выдан:

    Диагноз

    Дата установления, при наличии осложнений, сопутствующих заболеваний и перенесенных операций - указать:

    Основной диагноз:

    Осложнения:

    Сопутствующая патология:

    Цель Вашего приезда:**

    В каких условиях Вы хотели бы получить медицинскую помощь?**

    *  Поля, обязательные для заполнения


    ** Возможен выбор нескольких вариантов